保険関係

【自賠責・薬局】自賠責の処方箋の受付・レセプトの対応方法について徹底解説

2021/9/13(月)

自賠責・薬局

 
こんにちは。Mr.Tです。
今回は自賠責の処方箋の受付・レセプトの対応方法についてです。
 

自賠責の処方箋。  

整形の門前薬局であれば自賠責の処方箋の対応はお手の物でしょう。

しかし、近くに整形が無い薬局では自賠責の処方箋が来ることはあまりないと思います。

来た時に対応がわからなくてパニック…

と、ならないように自賠責の処方箋の対応方法について知っておきましょう。

自賠責の処方箋は病院がどのような形で出すかで違ってきますが、自由診療なので基本は保険番号や公費番号が空欄の自費処方箋の形で発行されると思います。

自費処方箋は自賠責、労災、保険証忘れの一時的な自費、本当の自費など、様々な形に化ける可能性があるので判断が大変です。

今回は自賠責の処方箋の受付・レセプトの対応方法について説明します。

 

自賠責(自動車損害賠償責任保険)とは

国土交通省のHPから引用します。

自賠責保険(共済)は、交通事故による被害者を救済するため、加害者が負うべき経済的な負担を補てんすることにより、基本的な対人賠償を確保することを目的としており、原動機付自転車(原付)を含むすべての自動車に加入が義務付けられています。  

なお、無保険車による事故、ひき逃げ事故の被害者に対しては、政府保障事業によって、救済が図られています。  

引用:https://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/04relief/jibai/insurance.html

 

薬局での自賠責の処方箋の考え方としては、最低限以下のことを頭に入れておけばいいと思います。  


  • 自動車などで事故にあってしまい、患者さんがケガをしてしまった 
  • 治療費は保険会社が負担するので薬局での支払いはない 

 

受付

患者さんが処方箋を持ってきたら自賠責かどうかを確認しましょう。

処方箋に自賠責と記載されている場合や、保険番号や公費の番号の欄に病院特有の番号が記載されている場合があります。

しかし、基本的には自由診療なので保険番号や公費の番号の欄が空欄のままの処方箋が発行される場合が多いです。

直接患者さんに聞く

保険・公費番号の欄が空欄だと受付の時点で自賠責だと確定することができません。

患者さんに直接聞いてみましょう。


  • 整形の病院
  • 保険・公費番号が空欄
  • 痛み止めが処方されている 

 

以上の3点が揃っていれば自賠責の可能性が高いです。  

しかし、100%ではないのでMr.Tは受付時に

「事故か何かですか?」

と聞いてしまいます。

この時点で違うと言われたら自賠責ではありません。

自費か保険証忘れなどの他の可能性を考えましょう。  

自賠責だった場合

自賠責だと必ず保険会社が絡んできます。

車やバイクを所有している人は保険に加入していると思います。

「~損保」とか「~日動」とかが有名ですね。

誰でも聞いたことがあると思います。  

この保険会社と連絡が取れているかを患者さんに確認しましょう。

この時に保険会社の名称、連絡先、担当者名を教えてもらいます。

保険会社に連絡して自賠責だと確認が取れたらそのまま受付し、お会計は無しになります。  

連絡が取れなかった場合


  • 夜遅くて保険会社が営業してない
  • 担当者不在で自賠責かどうか確定できない 

 

以上のような状況に陥る可能性があります。

Mr.Tの薬局は24時まで営業しているのでしょっちゅうです。  

患者さんが自賠責だと言っても保険会社と連絡が取れなければ自賠責は使わない方がいいです。

このような場合は一度自費で10割すべて負担して頂き、後日保険会社と確認が取れ次第返金という形を取りましょう。  

中にはウソをつく患者さんもいますし、勘違い、理解不足、自賠責ではなかったなどというトラブルもよくあります。  

保険会社と連絡が取れるまでは自賠責で扱うことができないという旨を患者さんに説明し、一時的にですが10割負担でお金を頂いておくのがベストです。  

もし、自己判断で勝手に自賠責だと決めつけて保険会社と連絡が取れていないのにもかかわらずお金を払ってもらわなく、後で自賠責では無かったという事態になったら…

患者さんがお金を払いに来てくれる可能性は低いでしょう。

薬局のミスだと言われて終わりです。   

後日、保険会社が営業している時間に連絡し、自賠責で扱っていいとの了承を得たら患者さんに連絡し、返金をしましょう。  

 

保険会社から直接、薬局に電話がくるケース

以上で説明したケースは患者さんが薬局に来て、自賠責かどうか聞いてみないとわからないケースでした。

患者さんが来局する前に保険会社から薬局に電話が来るケースがあります。

患者さんが病院へ行き、この薬局に行くとあらかじめ保険会社に連絡をしているのでしょう。

保険会社から連絡が来れば患者さんが来局した際に自賠責として扱ってOKです。

 

自賠責は自由診療

医療保険は1割~3割負担ですが、自賠責は自由診療なので薬局ごとに負担を設定できます。

10割負担が多いと思いますが、20割負担でも特に問題ありません。

高めに設定すると保険会社から嫌われる可能性がありますが…

Mr.Tがいる会社では原則10割負担なので、他の薬局に行くよりおそらく安く済むと思います。

保険会社からMr.Tがいる会社の薬局に行って欲しいとお願いがあったと患者さんから教えてもらったことがあります。

他の薬局では料金が高かったからでしょうか? 

 

請求方法

自賠責の処方箋は保険会社に月ごとに請求します。

自賠責は一度で終わらず、月をまたいでずっと長引く可能性もあります。

大抵、保険会社と連絡を取ったときに担当者が「請求用紙」「調剤報酬明細書(レセプト)」を送ってくれます。

この2種類に記入事項を記載して保険会社に提出すれば後日、記入した口座に請求金額が振り込まれます。

保険会社から用紙を送ってもらうのですが、薬局でテンプレがあるのであればテンプレを利用して構いません。

Mr.Tの会社では請求用紙のテンプレを使い、レセコンから該当患者の1ヶ月分のレセプトを印刷して添付して提出しています。

いちいち手書きをするのは面倒だし、時間のムダです。

請求用紙の記載項目

会社のテンプレによって多少異なると思いますが、以下の項目があれば特に問題ないと思います。


  • 保険会社名
  • 担当部署名
  • 担当者名
  • 患者氏名
  • 調剤月
  • 請求金額
  • 請求書作成料
  • 合計請求金額
  • 振込先、銀行コード
  • 支店名、支店コード
  • 口座番号、口座名
  • 会社(調剤薬局)の名称、住所、電話番号 
  • 薬局の担当者名

 

調剤報酬明細書の記載項目

手書きで書く必要はありません。

レセコンから1ヶ月分のレセプトを出して添付すればOKです。


  • 療養年月日
  • 処方年月日
  • 処方発行元の医療機関名、発行医師名 
  • 調剤内容
  • 合計点数
  • 薬局名を記名押印

 

などが記載してあれば特に問題ないでしょう。

 

第三者行為による自賠責

自賠責は基本的に患者さんの窓口負担はないのですが、例外として「第三者行為」を適用する場合には保険適用で窓口負担がありながら、自賠責も使用するという形になります。

処方箋の保険番号の欄に保険番号の記載がありながら自賠責も併用するという、少し厄介な代物です。  

第三者行為とは以下に示すような、自分以外の第三者によって被害を被った場合のことです。  


  • 交通事故(自損事故、バイク・自転車も含む) 
  • 他人の飼い犬にかまれた
  • スキー・スノーボード等の接触事故
  • 暴力行為
  • 食中毒

 

第三者行為による治療は健康保険が適用できるので、交通事故での怪我の治療では自らの健康保険と自賠責の保険を併用し、治療費を請求します。  

基本的には交通事故などでは加害者が治療費を負担するのですが、加害者がすぐにお金が用意できない等の理由で被害者が保険証を使って治療を受ける場合は、本来加害者が支払うべき治療費を健康保険で一時的に立て替えます。    

レセプトは「第三者行為」という形で健康保険に請求します。

特記事項に

「第三」

と入力すればOKです。

「第三」の記載がないと、普通のレセプトと区別がつかなくなるので必ず入れるようにしましょう。

後は他のレセプトと同様の扱いで送りましょう。

保険会社にもレセプトに手書きで「第三」と記載しておけば問題ありません。

「第三者行為」が成立する条件として、患者さんがご自身の健康保険組合に対して


  • 第三者行為による傷病届 
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書

 

などの書類を提出しなければなりません。  

薬局では何もできませんが、知識だけは入れておきましょう。

 

まとめ


  • 自賠責かどうかはすぐに判断できない場合がある
  • 窓口負担は無し
  • 保険会社に連絡が取れなければ払ってもらう
  • 連絡が取れたら返金
  • 保険会社には請求書とレセプトを提出
  • 第三者行為では窓口負担がある
  • 第三者行為のレセプトは特記事項に「第三」を記入し、健康保険、保険会社に提出 

 

慣れてしまえばなんてことないのですが、一番難しいのは自賠責が確定するまでだと思います。

患者さん自身が自賠責や保険の仕組みをよく理解していない場合は話が先に進まないことがよくあります。

自賠責が確定してしまえば窓口負担はありませんし、後でゆっくりと書類を作成して提出するだけでOKです。

第三者行為という、ややこしい処方箋が来る場合もありますが、普通の自賠責に比べるとそこまで頻度は高くないと思います。

第三者行為では健康保険を使用するので、保険番号の欄にきちんと番号が記載されています。

番号が記載されてあるので負担割合分を徴収し忘れるということはないでしょう。  

どんなものにも例外はあるので、少しずつ、一つずつ覚えていきましょう。    

 

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以下の記事もご覧ください。

 

 

参考文献:

  1. https://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/04relief/jibai/insurance.html
  2. http://www.douyakukokuho.jp/kyufu/dai3sya.html

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