保険関係

【管理が面倒だからではダメ!】 一包化加算の返戻事例について徹底解説

2021/6/15(火)

 
こんにちは。Mr.Tです。
今回は一包化算定の返戻事例についてです。
 

一包化。  

薬剤師にとっては調剤するのが面倒なのでキライな人が多いでしょう。

単純に作るのが面倒くさいので。

しかし、患者にとっては複数ある薬を一包化でまとめてもらえたら助かるのは事実。

1個1個取り出す手間が省けますからね。

一包化するにあたってメリット・デメリットもありますが、それは別の機会に…  

今回はMr.Tが経験した一包化加算での返戻事項の事例を紹介します。

 

一包化加算とは?

  そもそも一包化加算とは何でしょうか?

  一包化加算とは

2剤以上の内服薬又は1剤で3種類以上の内服薬を服用時点ごとに一包化を行った場合には、一包化加算として、当該内服薬の投与日数に応じ、次に掲げる点数を所定点数に加算する。

イ 42日分以下の場合 投与日数が7又はその端数を増すごとに34点を加算して得た点数
ロ 43日分以上の場合 240点

引用:別表第三 調剤報酬点数表 厚生労働省

 

一包化の留意事項

ク 一包化加算の取扱いは、以下のとおりとすること。

(イ) 一包化加算は、処方箋の受付1回につき1回算定できるものであり、投与日数が42日分以下の場合には、一包化を行った投与日数が7又はその端数を増すごとに34点を加算した点数を、投与日数が 43 日分以上の場合には、投与日数にかかわらず 240 点を所定点数に加算する。

(ロ) 一包化とは、服用時点の異なる2種類以上の内服用固形剤又は1剤であっても3種類以上の内服用固形剤が処方されているとき、その種類にかかわらず服用時点ごとに一包として患者に投与することをいう。なお、一包化に当たっては、錠剤等は直接の被包から取り出した後行うものである。

(ハ) 一包化は、多種類の薬剤が投与されている患者においてしばしばみられる薬剤の飲み忘れ、飲み誤りを防止すること又は心身の特性により錠剤等を直接の被包から取り出して服用することが困難な患者に配慮することを目的とし、治療上の必要性が認 められる場合に、医師の了解を得た上で行うものである。

(ニ) 薬剤師が一包化の必要を認め、医師の了解を得た後に一包化を行った場合は、その旨及び一包化の理由を調剤録等に記載する。

(ホ) 患者の服薬及び服用する薬剤の識別を容易にすること等の観点から、錠剤と散剤を別々に一包化した場合、臨時の投薬に係る内服用固形剤とそれ以外の内服用固形剤 を別々に一包化した場合等も算定できるが、処方箋の受付1回につき1回に限り算定 する。

(ヘ) 同一薬局で同一処方箋に係る分割調剤(調剤基本料の「注8」の長期保存の困難性等の理由による分割調剤又は「注9」の後発医薬品の試用のための分割調剤に限る。)をした上で、2回目以降の調剤について一包化を行った場合は、1回目の調剤から通算した日数に対応する点数から前回までに請求した点数を減じて得た点数を所定点数に加算する。

(ト) 一包化加算を算定した範囲の薬剤については、自家製剤加算及び計量混合調剤加算は算定できない。

引用:別添3 調剤報酬点数表に関する事項 厚生労働省

 

返事事項の例

算定要件を満たしていない

(ロ) 一包化とは、服用時点の異なる2種類以上の内服用固形剤又は1剤であっても3種類以上の内服用固形剤が処方されているとき、その種類にかかわらず服用時点ごとに一包として患者に投与することをいう。 

 

きちんと規定されています。

剤、種類の定義をきちんと理解していないと一包化算定は理解できません。

例えばいくら錠数が多くても朝食後に2種類だけの1剤では一包化算定は取れないのです。

医師の指示があってもです。

「施設で管理しているから一包化して欲しい」
「患者さん自身の手が不自由」

などの理由で一包化を頼まれるケースがありますが、上記の規定を満たしていないと保険は効きません。

自費という形で受け付けるしかありません。

医師の指示があったから一包化算定を取れると思い、返戻を食らうケースが多々あります。    

一包化加算と自家製剤加算・計量混合調剤加算は同時に取れない

(ト) 一包化加算を算定した範囲の薬剤については、自家製剤加算及び計量混合調剤加算は算定できない。

 

こちらもきちんと規定されています。

例えば自家製剤加算では錠剤の半錠などで算定することができます。

その薬も一包化に含まれているので自家製剤加算と一包化加算を同時に算定したい気持ちはわかるのですがダメです。

「じゃあ、半錠にした分の労力は…」

とも思うのですが、ルールなので仕方ありません。

要するにタダ働きですね。

誰か改定してくれ。    

その患者に一包化は本当に必要?

「30歳。一包化必要?」  

(ハ) 一包化は、多種類の薬剤が投与されている患者においてしばしばみられる薬剤の飲み忘れ、飲み誤りを防止すること又は心身の特性により錠剤等を直接の被包から取り出して服用することが困難な患者に配慮することを目的とし、治療上の必要性が認められる場合に、医師の了解を得た上で行うものである。

 

Mr.Tが経験した一包化の返戻事項ではこの事例が圧倒的にNo.1です。

「っつーか、書き方もっと他にあるだろ。友達かよ。」

本当にこんな感じで来ますからね。

普通もっとお堅い文章で来ると思うじゃないですか

「患者年齢30歳。一包化は本当に必要なのか?」

最低限、これぐらいあってもよくないですか?

「30歳。一包化必要?」  

超簡略化。  

まあ、書き方はいいとして、一包化の基準はすべて満たしている。

それなのに返戻が来る。

問われているのはその患者が本当に一包化を必要としているかどうかです。

一包化をする理由で

「管理が面倒だから」

では算定できません。

もう一度見てみましょう  

(ハ) 一包化は、多種類の薬剤が投与されている患者においてしばしばみられる薬剤の飲み忘れ、飲み誤りを防止すること又は心身の特性により錠剤等を直接の被包から取り出して服用することが困難な患者に配慮することを目的とし、治療上の必要性が認められる場合に、医師の了解を得た上で行うものである。 

 

医師が一包化の許可をしても 「管理が面倒だから」 では基準を満たさないことがわかりますね。

しかし、医師が一包化を指示するということはなにかしら意図があります。

若い人でも複数の薬があると飲み間違いや飲み忘れをする可能性もあるので、若いからと言ってすべて薬を理解し、管理できているというわけではありません。  

返戻が来たらこちらで一包化をした理由を書いて送り返します。

Mr.Tはいつも

「患者が薬の飲み間違いが多数あり、管理ができていない。医師に一包化の許可を確認済み」

と書いて送り返してます。

それで再返戻が来たことはありません。

病院になぜ一包化指示を出しているかの確認は取ってくださいね。

 

一包化をするとき、シートから薬を取り出すときに大活躍するアイテムです。

硬くて取り出しにくい錠剤や、力を入れるとつぶれてしまうカプセルを取り出すときに便利です。

 

 

まとめ

(ニ) 薬剤師が一包化の必要を認め、医師の了解を得た後に一包化を行った場合は、その旨及び一包化の理由を調剤録等に記載する。

 

とあります。

予めレセコンに一包化の理由を入力し、レセプトに載せておけば返戻が来る可能性が低くなります。

結局はこの患者に本当に一包化が必要なのかの確認なので、予め理由を書いておけばあちら側も返戻をよこさないでしょう。

一包化の判断は慣れるまでが難しく、きちんと理解していない人が多いです。

経験ももちろん必要ですが、一度、一包化の算定要件を確認しておきましょう。

 

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参考文献:

  1. 別表第三 調剤報酬点数表 厚生労働省
  2. 別添3 調剤報酬点数表に関する事項 厚生労働省

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